blog błąd lekarza tło
 

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu

29 Sie 2018 | Kancelaria | Bez kategorii

Osoby, które opuściły mury szpitala lub innej placówki medycznej, często zastanawiają się czy i w jaki sposób mogą uzyskać odszkodowanie za pobyt w szpitalu. Teoretycznie, szpital powinien być miejscem, w którym pacjent, zarówno przed operacją jak i po, czuje się pewnie i bezpiecznie. Miejscem godnym zaufania, gdzie o potrzeby osoby chorej dba kompetentny i chętny do pomocy personel medyczny. Niestety… to tylko teoria. W praktyce często zdarzają się sytuacje, w których pacjenci wychodzą ze szpitala rozczarowani zarówno poziomem usług medycznych, jak również personelem.

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu – kiedy przysługuje?

Na początku warto podkreślić, że choć odszkodowanie za pobyt w szpitalu potocznie nazywane jest właśnie odszkodowaniem, w większości przypadków pacjenci mają na myśli po prostu świadczenie należne im w przypadku pobytu w szpitalu. Słowo „odszkodowanie” odnosi się zasadniczo do szkód majątkowych. Jeśli pacjent doznał szkody majątkowej wskutek np. błędu diagnostycznego, terapeutycznego lub okołoporodowego, wówczas może ubiegać się o odszkodowanie na tej właśnie podstawie. Jeśli jednak żadna szkoda majątkowa nie miała miejsca, w grę wchodzi świadczenie potocznie nazywane „odszkodowaniem za pobyt w szpitalu.”

O tym czy w konkretnym przypadku odszkodowanie za pobyt w szpitalu będzie pacjentowi przysługiwało decyduje umowa, którą pacjent zwarł z ubezpieczycielem. Warunki, które muszą zostać spełnione, aby otrzymać świadczenie określają ogólne warunki ubezpieczenia. Warto się z nimi szczegółowo zapoznać przed podpisaniem jakiejkolwiek umowy ubezpieczeniowej. Jest to szczególnie ważne, jeśli pacjent często choruje i zależy mu na wysokich świadczeniach zdrowotnych.

Ogólne warunki ubezpieczenia określają nie tylko to czy odszkodowanie w ogóle przysługuje, ale precyzują również szereg innych okoliczności. Często określają np. czas hospitalizacji lub rodzaj placówek medycznych, w których powinien być leczony pacjent, aby odzyskać odszkodowanie. Pytanie o to czy pacjent otrzyma odszkodowanie z tytułu pobytu w szpitalu jest jednym z najczęściej zadawanych pytań w kontekście odszkodowań medycznych. Ciężko jest jednak odpowiedzieć na nie w precyzyjny sposób. Wszystko zależy od ogólnych warunków ubezpieczenia, które zawarł pacjent oraz szeregu szczegółowych okoliczności sprawy.

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu – na co zwraca uwagę ubezpieczyciel?

Ubezpieczyciele, podejmując decyzję o przyznaniu odszkodowania biorą pod uwagę przede wszystkim powody, dla których pacjent znalazł się w szpitalu. W tym zakresie wyróżniamy dwie podstawowe grupy przyczyn:

  • Pobyt w szpitalu z powodu wypadku
  • Pobyt w szpitalu z powodu choroby

Często zdarza się, że pacjent może otrzymać świadczenie tylko, gdy przyczyna jego pobytu w szpitalu mieści się w jednej z tej grup. Przed podjęciem decyzji ubezpieczyciel szczegółowo analizuje każdy przypadek.

Problemy z otrzymaniem odszkodowania szczególnie często pojawiają się w sytuacjach, gdy przyczyny, dla której pacjent znalazł się w szpitalu nie da się precyzyjnie zaliczyć do żadnej z tych grup. Tytułem przykładu można wskazać  pacjenta chorego na cukrzycę, który zasłabł w trakcie prowadzenia auta i doszło do wypadku. Jeśli ubezpieczenie pacjenta obejmuje tylko pobyt w szpitalu z powodu wypadku z dużą dozą prawdopodobieństwa można założyć, że ubezpieczyciel odmówi wypłaty świadczenia. W praktyce zdarza się również, że firmy ubezpieczeniowe zastrzegają sobie w ogólnych warunkach ubezpieczenia, że wypłacają odszkodowanie dopiero, gdy pacjent przebywa w szpitalu określoną ilość dni.

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu… czyli gdzie?

Dla pacjenta sprawa zazwyczaj jest prosta – szpital to szpital. Niestety, dla ubezpieczyciela może nie być to wcale takie oczywiste. Z punktu widzenia firmy ubezpieczeniowej miejsce, w którym przebiegało leczenie może mieć kluczowe znaczenie i zadecydować o odmowie bądź przyznaniu odszkodowania.

Polskie prawo definiuje pojęcie szpitala. Definicję znajdziemy w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Zgodnie definicją ustawową, szpital to „zakład leczniczy, w którym podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”. W przypadku ubezpieczeń ta definicja może jednak zostać mocno okrojona. Często spotykane wyłączenia stosowane przez ubezpieczycieli to:

  • Sanatoria
  • Szpitale rehabilitacyjne
  • Szpitale uzdrowiskowe
  • Szeroko rozumiane uzdrowiska

Może się zatem okazać, że pacjent przekonany o słuszności swojego roszczenia o odszkodowanie nie otrzyma go np. po powrocie z sanatorium. Znajomość ogólnych warunków ubezpieczenia może zaoszczędzić pacjentom wiele czasu i nerwów.

Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu? Takie sprawy można wygrać

Spraw, w których ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu jest niestety bardzo dużo. Jako przykład podać można sprawę policjanta, któremu ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania w wysokości 3 500 zł. Przebywał on w szpitalu psychiatrycznym z powodu zaburzeń neurastenicznych. Firma ubezpieczeniowa twierdziła, że choroba psychiczna wyłączona jest z ochrony ubezpieczeniowej, a szpital psychiatryczny nie jest szpitalem w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia. Ostatecznie sprawę na korzyść powoda rozstrzygnął Sąd Okręgowy w Lublinie (sygn. akt: II Ca 680/12). Sąd stwierdził, że skoro w trakcie pobytu w szpitalu u powoda leczone były zaburzenia neurasteniczne, a takie leczenie nie było wprost wyłączone z zakresu odpowiedzialności ubezpieczeniowej, to policjant powinien otrzymać odszkodowanie.

W podobnej sprawie orzekał Sąd Rejonowy w Kielcach (sygn. akt VII C 351/15). Ubezpieczyciel odmówił powódce wypłaty odszkodowania w wysokości 600 zł za jeden dzień pobytu w szpitalu z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa i barku. Firma ubezpieczeniowa stwierdziła, że szpital, w którym przebywała powódka nie spełnia definicji szpitala, mimo że powódka była w nim poddawana zabiegom leczniczym i rehabilitacyjnym. Sąd już w pierwszej instancji orzekł na korzyść skarżącej.

W obydwu sprawach sądy zwracały uwagę na problemy z precyzyjnym definiowaniem pojęć używanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

O odszkodowanie za pobyt w szpitalu warto walczyć z pomocą profesjonalistów

Wątpliwości nie ulega, że firmy ubezpieczeniowe najczęściej konstruują ogólne warunki ubezpieczenia w taki sposób, aby zminimalizować ryzyko konieczności wypłaty odszkodowania. Często zapisy stosowane w ogólnych warunkach są bardzo trudne do przełożenia na życie codzienne. Niejednokrotnie zdarza się, że pacjent, który latami opłaca składki raz trafia do szpitala… i ma problem z uzyskaniem jakiegokolwiek świadczenia. W razie wystąpienia problemów z uzyskaniem świadczenia za pobyt w szpitalu warto zwrócić się o pomoc do prawnika. Specjaliści kompleksowo przeprowadzą pacjenta przez całość procesu prowadzącego do uzyskania odszkodowania, wyjaśnią wszelkie wątpliwości i zrobią wszystko, aby pacjent otrzymał należne mu świadczenie.

r.pr. Małgorzata Hudziak

adw. Joanna Lazer

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o